Реформування "первинки" охорони здоров'я в м. Суми

Максимальна сума коштів при актуальних ставках капітації, яку теоретично можуть отримувати КНП с. Суми від НСЗУ, якщо зможуть підписати 267 343 осіб [кільіксть жителів міста відповідно до медичної статистики], складе близько 38 млн. грн. на один квартал, або близько 152 млн. грн. на рік Максимальна сума коштів при актуальних ставках капітації, яку теоретично можуть отримувати КНП с. Суми від НСЗУ, якщо зможуть підписати 267 343 осіб [кільіксть жителів міста відповідно до медичної статистики], складе близько 38 млн. грн. на один квартал, або близько 152 млн. грн. на рік Florida Hospital "Someday Starts Today". Production Company / Director Aggressive. New York, NY, USA www.aggressive.tv

20 грудня 2018 року у Сумському "Центрі розвитку місцевого самоврядування", створеному в рамках Програми "U-LEAD з Європою" відбувся круглий стіл, присвячений підсумкам реформи охорони здоров'я на первинному рівні в м. Суми та обраних нашим Центром для співпраці окремих ОТГ.

Ще у травні 2018 року Сумська область була останньою в Україні по кількості підписаних декларацій з лікарями [декларації на той час підписали лише 5,1% населення], а в середині грудня 2018 року Сумщина вже ввійшла в десятку кращих областей України за цим показником [декларації підписали біля 70% населення області [712 тис. декларацій] при середньому показнику по Україні у 55%].

Важлива роль у цьому процесі належить прогресу медичної галузі м. Суми, тому основна уваги під час проведення круглого столу була приділена результатам реформування первинної медицини у м. Суми та урокам цього досвіду для ОТГ Сумської області.

Структура закладів первинної медичної допомоги в м. Суми

Реформа первинної медицини спрямована на підвищення якості надання медичних послуг населенню, що неможливо зробити без зміни принципів і підходів до фінансування галузі. У всьому світі лікарі є одними з найбільш оплачуваних професій і їх зарплата залежить саме від якості надання послуг населенню.

Відповідно до фінансового механізму реформи за кожного підписаного пацієнта медичний заклад, в якому працює лікар отримує не 240 грн. на рік [як це було за попереднього фінансування за допомогою спецальної медичної субвенції], більше: від базової ставки капітації у 370 грн. за пацієнта віком від 18 до 39 років, до 1 480 грн. за дитину віком до 5 років.

Якщо усереднити вікову структуру населення то розмір потенційних коштів за одного пацієнта складає приблизно 570 грн. на рік. Тобто кожний пацієнт, який не підписав декларацію з лікарем сімейної медицини у м. Суми зменшує суму фінансування медичної галузі міста на 330 грн.

Не складно вирахувати такий потенційний варіант, що якби у першу хвилю [до 1 липня 2018 року] вдалося підписати все населення м. Суми [267,5 тис. жителів], то у 3-му кварталі 2018 року медична галузь м. Суми отримала б близько 22 млн. грн. додаткових фінансових ресурсів від Національної служби здоров’я України.

Фінансові стимули для входження в реформу були, проте однією з основних причин «гальмування» на першій стадії реформи стала наявна структура первинної медичної галузі у м. Суми, яка була нерозривно пов’язана зі вторинною ланкою медичної допомоги.

28 лютого 2018 року Сумська міська рада прийняла рішення про створення в Сумах двох комунальних некомерційних підприємств - Центрів медико-санітарної допомоги, з якими Національна служба здоров'я України [НСЗУ] пізніше укладе договори про співпрацю. Перший центр утворився шляхом перетворення третього центру первинної медико-санітарної допомоги [що знаходився у 3-й міської поліклініці] в Перший центр медико-санітарної допомоги.

Тут було не так багато складностей, оскільки в цьому випадку код установи юридично не змінюється. Відповідно комунальне неприбуткове підприємство "ЦПМСД №1 м. Суми" стартувало раніше і ще у першу хвилю реформи почало підписувати декларації з пацієнтами, проте договір з НСЗУ укласти у першу хвилю реформи не вдалося.

На рисунках 1 і 2 представлено процес формування структури КНП "ЦПМСД №1 м. Суми":

знімок екрана о 22.29.03Рисунок 1 – Процес формування структури КНП "ЦПМСД №1 м. Суми"

знімок екрана о 22.30.21Рисунок 2 – Сучасна структура КНП "ЦПМСД №1 м. Суми"

Ситуація зі створення другого центру первинної медико-санітарної допомоги у м.Суми була складнішою, оскільки його довелося створювати з нуля шляхом виділення підрозділів первинної медицини з різних медичних установ у цьому районі міста і їх об’єднання у нову структуру. Ця процедура потребувала більшого часу.

На рисунках 3 і 4 представлено цей процес.

знімок екрана о 22.30.03Рисунок 3 – Процес формування структури КНП "ЦПМСД №2 м. Суми"

знімок екрана о 22.31.04Рисунок 4 – Сучасна структура КНП "ЦПМСД №2 м. Суми"

На рисунку 5 схематично представлено поділ м. Суми на райони обслуговування двох КНП [цей поділ є умовним, за критерієм територіальної близькості, оскільки кожен громадянин вільний у виборі сімейного лікаря].

32424Рисунок 5 - Схема поділу м. Суми за територіями обслуговування КНП

Відповідно до представленої на рисунках 2-5 структури комунальним некомерційним підприємствам міста "ЦПМСД №1 м. Суми" і "ЦПМСД №2 м. Суми" вдалося протягом 2-3 кварталів 2018 року не тільки отримали необхідні ліцензії і підписали договір з НСЗУ для отримання коштів уже починаючи з 4 кварталу 2018 року, але і продемонструвати досить швидкі темпи підписної кампанії.

Фінансове забезпечення закладів первинної медицини

Утворені комунальні некомерційні підприємства КНП "ЦПМСД №1 м. Суми" і КНП "ЦПМСД №2 м. Суми" є окремими господарськими одиницями, що ведуть тепер свою діяльність згідно господарського, а не бюджетного кодексів.

Це означає, що підприємства можуть виплачувати будь який розмір зарплати лікарям і довільно вести свою господарську діяльність не обмежуючи себе нормами бюджетного законодавства використовуючи кошти НСЗУ, які вони отримають відповідно до укладених з населенням декларацій.

Проте, зважаючи на важливість діяльності цих підприємств для нормальної життєдіяльності міста, міська рада має покривати їх комунальні платежі, всі інші витрати, що стосуються розвитку залежать вже від рішень міської ради. На першому етапі становлення КНП міська влад допомогла забезпечити табеля оснащення медичних закладів та придбати необхідну комп’ютерну техніку.

Було придбано 30 комп’ютерів та 146 ноутбуків на суму 3 037 908,00 грн., багатофункціональні пристрої на суму 284 460,00 грн., прокладено локальні мережі та забезпечено доступ до інтернету на суму 808 616,5 грн. Заклади були підключені до медичної інформаційної системи.

На 2019 рік у бюджеті міста теж закладені кошти на розвиток КНП первинної медичної ланки [3 млн. грн.], проте підприємства повинні орієнтуватися на власні зароблені кошти, перш за все на кошти НСЗУ за підписаних пацієнтів.

На рисунку 6 представлена статистика підписаних декларацій КНП м. Суми станом на 16 грудня 2018 року.

55555Рисунок 6 – Динаміка приписної кампанії у м. Суми

Відповідно до представлених на рисунку даних станом на 16.12.2018 року КНП м. Суми укладено 183 364 декларацій, що складає близько 70% населення.

Середня кількість декларацій на лікаря складає 955 пацієнтів [при 192 лікарях].

У той же час статистика показує скорочення щомісячного приросту в укладання декларацій, що свідчить про досягнення певної точки насичення. Не секрет, що багато жителів міста приписані за міською адресою [обраховуються медичною статистикою], проте реально у місті не живуть [тому підписати з ними декларацію досить складно].

Статистика укладених декларацій жителями м. Суми по віковим групам представлена на рисунку 7.

Ця статистика крім всього іншого демонструє тенденцію до старіння населення міста. 

77777Рисунок 7 – Кількість декларацій по віковим групам станом на 16.12.2018 р.

На рисунку 8 показано кошти, які в 4 кварталі 2018 року КНП "ЦПМСД №1 м. Суми" та КНП "ЦПМСД №2 м. Суми" мали отримати відповідно до укладених 15 серпня 2018 року договорів з НСЗУ.

знімок екрана о 23.10.06
Рисунок 8 – Фінансування НСЗУ на 4 квартал 2018 року

Суми коштів, представлені на рисунку 7, свідчить про кількість укладених з населенням договорів на середину серпня 2018 року.

На середину грудня 2018 року кількість підписаних договорів була вже більшою, і сума надходжень по "зеленому списку" для обох КНП представлена в таблиці 1.

Таблиця 1 – Розрахунок надходжень по "зеленому" списку для КНП с. Суми [станом на 16.12.2018 р.] 

Категорія населення

Кількість [осіб]

%

Вікові коефіцієнти

Капітаційна ставка, грн.

Надходження, грн.

["зелений" список]

Доля категорії в надходженнях

0-5 років

15 473

8,44%

4

1480

5725010

20,02%

6-17 років

27 365

14,92%

2,2

814

5568777,5

19,48%

18-39 років

44 989

24,53%

1

370

4161482,5

14,56%

40-65 років

61 372

33,47%

1,2

444

6812292

23,83%

65 + років

34 174

18,64%

2

740

6322190

22,11%

Загалом

183 373

100,00%

28589752

100,00%

Для такої кількості підписаного населення НКП м. Суми мають отримати ще по "червоному" списку на квартал 60 грн. на кожного мешканця [240 грн. на рік за кожного мешканця, з яким ще не підписано декларацію], з яким угоду ще не укладено: [267 343 - 183 373]*240/4 = 5 038 200 грн.

Відповідно, по "зеленому" і по "червоному" списку КНП м. Суми станом на 16.12.2018 р. мають вже отримувати по договору з НСЗУ 28 589 752+5 038 200= 33 627 952 грн. на 1 квартал 2019 року.

Максимальна сума коштів при актуальних ставках капітації, яку теоретично можуть отримувати обидва КНП м. Суми від НСЗУ, якщо зможуть підписати 267 343 осіб [кількість жителів міста відповідно до медичної статистики], складе близько 38 млн. грн. на один квартал, або близько 152 млн. грн. на рік.

Відповідна робота по підписанню пацієнтів продовжується і поки писався цей матеріал тільки за 4 дні з 16 по 20 грудня 2018 року було вже підписано 185 397 декларацій, тобто приріст складає більше 500 декларацій щоденно.

Перспективи розвитку первинної медицини в м. Суми

Починаючи з 2 кварталу 2018 року необхідно відмітити ефективну роботу не тільки самих медичних закладів та місцевої влади, що опікується розвитком медицини, але і інших організацій [зокрема і Сумського ЦРМС], що опікуються реалізацією медичної реформи.

Завдяки злагодженій роботі усіх зацікавлених сторін у 2 півріччі 2018 року м. Суми вдалося подолати відставання першої половини року і вийти в лідери реалізації реформи серед міст обласного значення

Фінансування первинної медичної допомоги в місті в 4 кварталі 2018 року зросло на 40% [рисунок 9].

знімок екрана о 22.32.37Рисунок 9 – Динаміка фінансування первинної медичної допомоги у м. Суми у 2 півріччі 2018 року

Отримані від НСЗУ кошти дозволили не тільки зберегти штат медичних працівників, але й суттєво підвищити їх заробітну плату [середня зарплата лікаря становить близько 15 000 грн.].

У 2019 році у міському бюджетів заплановані кошти на розвиток КНП первинної медицини з метою підвищення якості надання медичних послуг [рисунок 10].

знімок екрана о 22.32.54Рисунок 10 – Кошти бюджету м. Суми на розвиток первинної медицини

Якщо ж говорити про розвиток ринку надання медичних послуг первинного рівня в цілому, то необхідно відмітити зростання інтересу до цього ринку приватних закладів.

Крім 2-х комунальних підприємств угоди з НСЗУ уже уклали декілька приватних закладів, зокрема товариство з обмеженою відповідальністю "Медея Суми", приватне підприємство "Флоріс-С" та декілька інших.

На сьогодні їх доля на ринку невелика [підписано близько 2%], проте тенденція така, що їх кількість буде зростати створюючи реальну конкуренцію комунальним медичним закладам.

Зростання конкуренції, як відомо, має призвести до підвищення якості надання медичних послуг і виживання найбільш ефективних медичних закладів.